Če opustite postopek zaklepanja, je ena sama napaka povzročila nepopravljivo tragedijo.
Ob 3.50 zjutraj 26. novembra 2025 je 1300-tonska avtomatizirana proizvodna linija za žigosanje v podjetju doživela napako v blokadi. Vzdrževalec Jiang je vstopil v opremo, da bi očistil in odpravil napake v kalupih. V skladu z nacionalnimi predpisi o varnosti proizvodnje in notranjim varnostnim sistemom podjetja mora vzdrževanje opreme v celoti slediti postopku označevanja LOTO Lockout: prekinitev glavnega napajanja, odklop vira energije, obešanje opozorilnih nalepk, osebje, ki upravlja samo, namesti osebne varnostne ključavnice, sprosti preostali tlak opreme in nato opravi vzdrževalna dela.
Vendar so -člani ekipe na kraju samem imeli na splošno miselnost na srečo, saj so samo pritisnili-gumb za zaustavitev v sili na kraju samem, ne da bi odklopili glavno napajanje, zaklenili, obesili opozorilni znak za vzdrževanje in niso uporabili nobenih varnostnih ključavnic LOTO, kavljev za podaljšek ključavnice ali orodij za upravljanje zaklepne postaje. Vzdrževanje je trajalo eno uro, ob 4:45 je nadzornik proizvodne linije Zhou ponastavil glavno stikalo za zaustavitev v sili in ustno obvestil operaterja, naj začasno ne zažene opreme; zaradi glasnega hrupa strojev v delavnici in oviranja-komunikacije na kraju samem je operater pomotoma ocenil, da je vzdrževanje zaključeno, in neposredno zaprl varnostna vrata opreme ter zagnal proizvodno linijo za žigosanje.
V tem času je bil Jiang še vedno v območju delovanja kalupov obdelovalnega stroja. Oprema je takoj zaprla kalup in ustvarila ogromno stiskalno silo. Vzdrževalno osebje ni imelo časa za evakuacijo in je utrpelo hudo mehansko stiskanje na kraju samem. Po 120 reševanjih na kraju-je bilo potrjeno, da so kljub naporom umrli.
Po-poglobljena analiza: Štiri glavne vrzeli v upravljanju LOTO so združene in linija varnostne obrambe je bila popolnoma izgubljena.
Preiskovalna skupina je -izvedla preiskave na kraju samem, spremljala videoposnetke in zaslišala osebje ter razvrstila več stopenj kršitev v nesreči, vse pa je pokazalo na sistematično odpoved sistema označevanja LOTO Lockout v podjetju:
Ozaveščenost zaposlenih o varnosti je bila premajhna in so običajno izpustili temeljne korake LOTO.
Ekipa je že dolgo oblikovala navado kršitve, da "samo pritisne gumb za zaustavitev v sili, brez oznake LOTO". Vzdrževalno osebje je na splošno verjelo, da začasno čiščenje napake ne zahteva okornega postopka zaklepanja in ni vedelo, da stikalo za zaustavitev v sili samo začasno prekine napajanje, glavno vezje je še vedno pod napetostjo in obstaja nevarnost nenamernega zagona; delavnica ni postavila standardizirane postaje za zaklepanje upravljanja (postaja za centralizirano upravljanje ključavnic), varnostnih omaric, kljuk za ključavnice za razširitve za več-oseb, opozorilne nalepke pa so bile naključno nakopičene, kar je delavcem onemogočilo dostop, kar je dodatno spodbujalo kršitve delovanja.
Sistem vodenja podjetja LOTO je bil implementiran na papirju.
Podjetje je imelo napisane postopke delovanja energetske izolacije, vendar ni razdelilo ekskluzivnih točk zaklepanja za vsako opremo, ni zagotovilo dovolj ujemajočih se orodij LOTO, kot so kavlji za podaljške ključavnice, ključavnice za odklopnike in ključavnice ventilov za stroje za žigosanje; ni bilo fiksne delovne postaje za shranjevanje ključavnic, število varnostnih ključavnic je bilo nezadostno in ni bilo medsebojno povezanega podaljška ključavnice, ko je več ljudi izvajalo vzdrževanje, ni bilo mogoče doseči ene-osebe-ene-ključavnice in skupnega zaklepanja.
Varnostno usposabljanje in-nadzor na lokaciji nista bila popolnoma odsotna.
Posebno usposabljanje LOTO za nove in stare zaposlene je bilo le formalnost, brez dejanske prakse ustavljanja - izolacije - zaklepanja - preverjanja električnega tokokroga. Med vzdrževanjem v nočni izmeni ni bil organiziran-varnostni nadzornik s polnim delovnim časom, med ekipami ni bilo enotnega mehanizma za potrjevanje vzdrževanja in uporabljen je bil samo ustni prenos informacij o delovanju, kar je bilo nagnjeno k odstopanju informacij.
Dnevni varnostni pregledi niso preverjali nevarnosti kršitve LOTO.
Varnostni pregled delavnice se je osredotočil samo na zmogljivost opreme in nikoli ni preverjal izvajanja zaklepanja pri vzdrževalnih delih. Za resne kršitve, kot sta dolgo-nezavarovano vzdrževanje in obhod varnostne zaščite, niso bile ustavljene ali ovrednotene in sčasoma se je oblikovala velika varnostna slepa pega.
