Ko je osebje obrata za etilen oksid slišalo nenormalen zvok izpuščanja zraka, so takoj izvedli nujno zdravljenje za stolp, odrezali krmo, prekinili ogrevalno paro in druge ukrepe ter se odpravili na mesto za pregled in potrditev, Ugotovili so, da je najvišji varnostni ventil iz stolpca t-430 iz etilen oksida poskočen. 5:37 stolpni kotel reboiler dodatki imajo bel dim. Požar je izbruhnil pri zgornji glavi reboilerja. Požar je bil ugasnjen in v 6:03 je bil sprožen požarni alarm. 6:04 V eksplozivnem stolpu je prišlo do eksplozije.
Posredni razlog
Neizpolnitev odgovornosti za delovno mesto povzroči napačno presojo, nepravilno delovanje in nepravilno odstranjevanje nenormalnih delovnih pogojev.
Obstajajo napake v konstrukciji cevi za vodenje tlaka instrumenta. Tlačna blokada stolpa t-430 deli tlačni vodnik z oddajnikom za regulacijo tlaka in merilnikom tlaka na polju.
Upravljanje tehnologije ni vzpostavljeno. Tveganje nenormalnega delovnega stanja stolpa za rafiniranje etilen oksida ni dobro razumljeno.
Vodenje proizvodnje in obratovanja ni vzpostavljeno, delavnica ni dosledno izvajala sistema vodenja podjetja, ni zabeležila in predala neobičajnih delovnih pogojev in ni poročala o nenormalnih delovnih pogojih za vodje obratov in vodje obratov.
Preiskava in nadzor skritih nevarnosti sta neučinkovita. Čeprav je isti tip stolpa t-410, ki je bil na novo dodan v napravi, prevzel neodvisno izvorno točko, ni izvedel identifikacije nevarnosti in ocene tveganja za določitev izvorne točke stolpa t-430, in zasnove skrite nevarnosti niso bile. pravočasno odkrili in odpravili.
Usposabljanje osebja ni vzpostavljeno, sposobnost ocenjevanja in obravnavanja nenormalnih delovnih pogojev pa ni visoka.
